Ronnie Peterson skulle troligen ha överlevt om operationen av de skador han ådrog sig i kraschen på Monza skulle ha gjorts idag. Racerföraren Martin Donnelly överlevde liknande skador efter en krasch in i skyddsbarriären på Jerez 1990. Liksom Ronnie så erhöll Donnelly svårt brutna ben - skillnaden var att han också slogs medvetslös. Donnelly fick behandling omedelbart på banan, snabbt ivägforslad till det medicinska centret, frakturerna effektivt stabiliserade och därefter resolut ivägflugen för fortsatt behandling i Sevilla. Donnelly genomgick en mycket lång återhämtningsperiod, men han undvek att utveckla dödlig embolism som Ronnie.

Fettembolismer kommer från benmärgen och då de far iväg med blodcirkulationen kommer de slutligen fram till hjärtat och lungorna. Ett brutet stort ben, som t ex lårbenet, är en vanlig orsak till fettembolism. Moderna teknik gör det möjligt att tömma benet på benmärg innan man installerar något som förhindrar embolismer att bildas. Dessutom görs en sådan operation så fort som möjligt för att minska risken för följder. Vad som får embolismer att bildas, som i Ronnies fall, är då benet pressas ihop m h a en vajer för att det skall stabiliseras. Det är detta som kan få en del av benmärgen att komma ut i blodomloppet så att de till slut blockerar lungalveolernas mycket fina kärl.

Spekulationerna om att läkarna skulle ha slarvat eller gjort fel, bemöttes i professor Sid Watkins egen bok med ett kapitel om vad som egentligen hände på Niguardasjukhuset. Här framgår med önskvärd tydlighet att de inte kan klandras och att olyckliga omständigheter var orsaken till det tragiska slutet för Ronnie.

Olle Haglund vid Medical Link skrev våren 2000 en artikel om den typ av skada som i förlängningen tog Ronnies liv. Artikeln återges nedan (endast med en korrigering om Ronnies dödsdatum).

Bakgrund:
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome; Chocklunga) är ett vanligt kliniskt tillstånd som kan drabba såväl kirurgiska som medicinska patienter. Orsakerna kan bland annat vara pneumoni, aspiration (inandning av magsäcksinnehåll), lungkontusion, sepsis och olika former av svårt trauma (exempelvis efter trafikolyckor). De flesta patienter avlider om de ej får syretillförsel och assisterad ventilation. Prognosen även efter sådan behandling har varit mycket dålig och tills nyligen rapporteras i olika studier en dödlighet på 40-60 procent. Ett för många svenskar välkänt exempel på en person som drabbats av ARDS är racerföraren Ronnie Peterson som avled den 11:e september 1978 efter en formel 1-olycka. ARDS karakteriseras av ett ödem (vätskeansamling) som inte orsakas av störning av hjärtfunktionen. En skada på endotelet i alveolerna (luftblåsorna) med ökad permeabilitet (genomsläpplighet) i kärlen är en viktig bakomliggande mekanism. Centralt är även en skada på alveolernas epitel (täckceller). I det akuta skedet av akut lungskada och ARDS ses karakteristiskt inflöde av proteinrik ödemvätska till alveolerna till följd av denna ökade genomsläpplighet. Man får ansamling av inflammatoriska celler och en rad inflammatoriska substanser som interleukin 1, 6, 8 och 10 samt TNF-alfa medverkar vid sjukdomsutvecklingen.

Traditionellt har man vid ventilationsbehandlingen använt en så kallad tidalvolym på cirka 15 ml syrgas per kilo kroppsvikt. Tidalvolymen är den gasvolym som andas in och ut under ett andetag. En icke kontrollerad studie visade att man kunde minska dödligheten genom att sänka tidalvolymen. En efterföljande kontrollerad studie (Amato et al 1998) visade att användning av låg tidalvolym gav minskad dödlighet under 28 dagar med 46 procent. Ytterligare tre kontrollerade studier kunde dock inte bekräfta detta fynd. Den nu aktuella studien var en stor välkontrollerad, randomiserad multicenterstudie som hade som syfte att söka klargöra denna kontrovers.

Studien:
Patienter med akut lungskada och ARDS medverkade i den randomiserade multicenterstudien. För att få ingå i studien krävdes bland annat att de skulle ha en akut minskning till 300 eller mindre av kvoten mellan partialtrycket för arteriell syrgas och andelen inandad syrgas och infiltrat i båda lungorna på lungröntgen med närvaro av ödem. Den ena behandlingen bestod av traditionell ventilationsbehandling med en inledande så kallad tidalvolym på 12 ml per kilo kroppsvikt och ett luftvägstryck, mätt efter en paus på 0.5 sekunder (platåtryck), på 50 cm vatten eller mindre. Den andra behandlingen bestod av en inledande tidalvolym på 6 ml per kilo kroppsvikt och ett platåtryck på 30 cm vatten eller mindre. Den första primära ändpunkten var död av en patient utan andningsassistans innan utskrivningen från sjukhuset. Den andra primära ändpunkten var antalet dagar utan hjälp av konstgjord ventilation under dagarna 1-28.

Resultat:
När studien rekryterat 861 patienter stoppades den eftersom en mellananalys (interimanalys) visat att dödligheten var klart lägre i den grupp som behandlats med lägre tidalvolym jämfört med dem som behandlats med traditionell tidalvolym. Dödligheten var 31.0 procent jämfört med 39.8 procent (p=0.007). Antalet dagar utan ventilator de första 28 dagarna var 12 respektive 10 dagar (p=0.007). Den genomsnittliga tidalvolymen under dag 1-3 var 6.2 ml per kilo kroppsvikt jämfört med 11.8 ml per kilo kroppsvikt och det genomsnittliga platåtrycket var 25 respektive 33 ml vatten.

Slutsats:
Patienter med akut lungskada och ARDS som ventileras mekaniskt med lägre tidalvolym än den traditionella har minskad dödlighet och ökat antal dagar utan användning av ventilator.

Kommentar:
Den epokgörande studien visar att man med en enkel ändring av ventilationstekniken på ett avgörande sätt kan förbättra överlevnaden vid akut lungskada och ARDS. Traditionellt har en god ventilationsteknik haft som första prioritet att normalisera gasvärdena i blodet och motverka acidos (sänkt pH) i blodet. Detta har krävt en tidalvolym på cirka 15 ml per kg kroppsvikt. En sänkning av tidalvolymen kan leda till acidos i blodet och nedsatt arteriell syrsättning. Experimentella studier visade att en sänkning av tidalvolymen visserligen gav nedsatt syrsättning av blodet och acidos men att man samtidigt fick en klart förbättrad överlevnad. Man kunde också visa att hög tidalvolym genom sträckeffekter kunde framkalla skada i lungalveolerna och snarare förvärra lungskadan. Den nya tekniken har alltså inneburit en ändrad prioritering vid behandlingen av ARDS. Ett liknande koncept har kallats The open lung concept. Här öppnar man först upp sammanfallna (atelektatiska) lungpartier och håller dem öppna genom speciell ventilationsteknik utan att skada alveolerna.

Under den aktuella studien kunde man vid en mellananalys snabbt konstatera att andning med minskad tidalvolym förbättrade överlevnaden, varför studien omedelbart avbröts. Genom sitt stora nyhetsvärde publicerades den elektroniskt i New England Journal of Medicine många veckor före tryckningen i 4:e maj-numret. Studien kommenteras i en åtföljande ledare (Tobin 2000). I samma nummer av tidskriften finns också en mycket högklassig översiktsartikel om ARDS (Ware et al 2000) med mycket fina färgillustrationer av uppkomsten av och behandlingen av sjukdomen.

Professorn i klinisk fysiologi Göran Hedenstierna är en ledande internationell expert på området. Han säger till Medical Link att studien är intressant men att den kanske blivit väl upphaussad. Den presenterades på ATF-mötet i San Diego förra året och möttes då av en hel del kritik. Så kallade confounding factors (störande statistiska faktorer) skulle exempelvis kunna inverka på resultaten. Hedenstierna är inte helt säker på att resultaten kommer att hålla.